REGULAMENTO

 

 

 

 

 REGULAMENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAIXA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOS EX-EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DE MATO GROSSO -

SAM-BEMAT  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abril/2014

 

 

 

ÍNDICE

 

CAPÍTULO  I -          DA QUALIFICAÇÃO.. 2

CAPÍTULO  II -         DA NATUREZA E FINALIDADE.. 2

CAPÍTULO  III –       OBJETIVOS. 2

CAPÍTULO  IV -        DOS ASSOCIADOS. 2

CAPÍTULO  V -         DA FORMA DE ADESÃO. 3

CAPÍTULO  VI -        DA PERDA DA CONDIÇÃO DE ASSOCIADO.. 5

CAPÍTULO  VII -       DA FORMA DE UTILIZAÇÃO E CO-PARTICIPAÇÃO.. 5

CAPÍTULO  VIII -      DOS DIREITOS E DEVERES. 7

CAPÍTULO  IX -        DOS SERVIÇOS COBERTOS. 8

CAPÍTULO  X -         DOS EVENTOS NÃO COBERTOS. 9

CAPÍTULO XI -         DO REEMBOLSO.. 9

CAPÍTULO  XII -       DAS CARÊNCIAS E DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO.. 10

CAPÍTULO  XIII -      DAS CONTRIBUIÇÕES E DA FORMA DE PAGAMENTO.. 12

CAPÍTULO  XIV -      DAS DOENÇAS OU LESÕES PRÉ-EXISTENTES. 13

CAPÍTULO  XV -       DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.. 14

CAPÍTULO  XVI -      DA REMOÇÃO.. 15

CAPÍTULO  XVII -     DAS DISPOSIÇÕES GERAIS. 16

 

 

CAPÍTULO  I -          DA QUALIFICAÇÃO

Art. 1º - A Caixa de Assistência Médica dos Ex-empregados do Banco do Estado de Mato Grosso, denominada SAM-BEMAT, é uma entidade de Autogestão, inscrita no CNPJ sob o nº. 37.501.103/0001-45, com sede à Rua Desembargador Ferreira Mendes, nº204, Bairro Centro Sul, Cuiabá – MT, CEP 78.020-200, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº. 331856.

CAPÍTULO  II -         DA NATUREZA E FINALIDADE

Art. 2º - O presente Regulamento dispõe sobre a estrutura e funcionamento da SAM-BEMAT e tem por finalidade a consecução dos objetivos descritos no artigo 3º do Estatuto.

Art. 3º - A SAM-BEMAT é administrada em regime de autogestão não patrocinada e destituída de fins lucrativos, que tem por finalidade exclusiva prestar assistência aos seus beneficiários. Os benefiários, no ato da adesão, expressam conhecimento e concordância com os termos de seu Regulamento.

 Art. 4º - O plano de Saúde SAM-SAÚDE-A, com na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com acomodação em apartamento sob o resgistro na ANS nº 427236996 e Enfermaria sob o registro na ANS nº 468738138, coletivos por adesão.

Art. 5º - O plano de saúde SAM-SAÚDE-B, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de acomodação em Apartamento sob o registro na ANS nº 468737130 e Enfermaria sob o registro na ANS nº 427237994, coletivos por adesão.

CAPÍTULO  III –        OBJETIVOS

Art. 6º - A SAM-BEMAT tem por objetivo assegurar aos seus associados, assistência médica, hospitalar, laboratorial e outros, baseado no sistema de escolha dirigida e livre escolha, conforme modalidade de plano escolhida nas cidades de Cuiabá e Várzea Grande situadas no estado de Mato Grosso, podendo estender a sua ação a outras localidades do território nacional, nas quais sejam firmados convênios.

Art. 7º - Para consecução de seus objetivos, a juízo da sua Diretoria Executiva, a SAM-BEMAT manterá uma rede credenciada com médicos de clínica geral, paramédicos, cirurgiões e especialistas, hospitais, estabelecimentos congêneres e de exames complementares, através de contrato direto ou termo de compromisso, para prestação de serviços de atendimento nos próprios estabelecimentos;

CAPÍTULO  IV -          DOS ASSOCIADOS

Art. 8º - Podem ser associados da SAM-BEMAT os pertencentes às seguintes categorias, juntamente com seus dependentes e agregados:

CATEGORIA “A“

I - Os ex-empregados do Banco do Estado de Mato Grosso – Bemat;

II - Os empregados da Sam-Bemat;

III - Os inativos.

 

 CATEGORIA  “B“

 

I - Os associados da Assoociação dos Ex-Empregados do Banco do Estado do Mato Grosso - Cachoeira das Garças.

II - Os participantes definidos pelo inciso III do artigo 3º do Estatuto Social.

 

§ 1º - São Associados Titulares Fundadores, todos os que aderiram ao plano até 24/09/1997, sem que seus planos não tenham sido cancelados            com     a  SAM-BEMAT, bem como seus dependentes diretos quando atingirem a maioridade.

 

§ 2º - São Associados beneficiários (não fundadores), todos os que aderiram ao Plano após 24.09.1997.

 

§ 3º - Os dependentes diretos do associado fundador que atingiram a maioridade e que ficaram desligados do Plano de Saúde, por período superior a 60 (sessenta dias), poderão retornar ao Plano somente como Associado Beneficiário, cumprindo as carências previstas no Capítulo XII, deste Regulamento.

 

§ 4º - São associados inativos todos aqueles que pediram afastamento, por quaisquer motivos, por prazo indeterminado, em razão de seus dependentes e agregados continuarem beneficiários do plano:

I-    O associado inativo deverá assinar Termo de Afastamento por tempo indeterminado junto a Sam-Bemat, podendo retornar ao plano cumprindo as carências previstas no Capítulo XII;

II-  O associado fundador que for inativado por quaisquer motivos, somente retornará ao plano na condição de associado beneficiário e, os seus dependentes que atingirem a maioridade seguirão esta mesma condição, mesmo que não tenham sido desligados do plano.

 

Art 9 -  Consideram-se dependentes diretos dos associados para efeito deste Regulamento:

I - Cônjuge;

II - Companheira (o) com filho em comum, desde que comprovada a união estável, através de contrato escrito com fé pública ou declarada judicialmente;

III - Os filhos (as), enteados (as) solteiros (as), menores de 18 anos (dezoito) anos e os inválidos/excepcionais de qualquer idade;

IV - Menor de 18 anos, que por determinação judicial, encontra-se sob a responsabilidade do associado ou sob tutela, desde que resida sob o mesmo teto do titular;

V - Genitor, economicamente dependente do associado, desde que não aufira renda superior a 2 (dois) salários mínimos e conste como dependente na declaração do imposto de renda do associado.

Parágrafo Único - Os mencionados no item III - deste artigo, quando atingirem a maioridade, poderão participar como associado titular, desde que assumam todas as responsabilidades financeiras decorrentes da sua condição e de seus dependentes e agregados, conforme Art. 4º do Estatuto.

Parágrafo Segundo - Os dependentes dos associados inativos são considerados agregados para efeito deste regulamento.

Art 10 - São considerados como associados Agregados/Beneficiários todos os demais parentes em 3º grau do Associado não mencionados no Art. 9 -.

Art 11 - O associado Titular Fundador e Associado Beneficiário que perder essa condição, conforme Art. 6º do Estatuto da SAM-BEMAT e CAPITULO VI deste Regulamento passarão a ser associados inativos desde que tenham dependentes ou agregados. Estes poderão usufruir do plano na mesma condição de dependentes até a maioridade.

CAPÍTULO  V -        DA FORMA DE ADESÃO.

Art 12 - Poderão aderir ao plano de saúde todos os mencionados no CAPÍTULO IV - e que não possuam débitos com a SAM-BEMAT.

Art 13 - A inclusão, alteração ou exclusão de dependentes e Agregados, deverá ser feita exclusivamente pelo associado Titular.

Art 14 - Para inscrição de associado titular da Categoria “A” serão exigidos os seguintes procedimentos:

I - Assinatura da proposta  e  contrato de adesão;

II - Pagar a taxa de Adesão equivalente a uma mensalidade;

III - Cópia do CPF e RG;

IV - Comprovante de endereço residencial

V - Comprovante de ex-empregado do Bemat;

VI - Preenchimento da declaração de saúde;

VII - Assinatura do termo de Co-participação;

VIII - Carta de orientação ao beneficiário;

IX - Manual de Orientação de Planos;

X - Guia de Leitura Contratual.

Art 15 - Para inscrição de associado titular da Categoria “B” serão exigidos os seguintes procedimentos:

I - Assinatura da proposta e contrato de adesão;

II - Pagar a taxa de Adesão equivalente a uma mensalidade;

III - Cópia do CPF e RG;

IV - Comprovante de endereço residencial

V - Comprovante de associado do Clube Cachoeira das Garças, Sindicato ou Associação;

VI - Preenchimento da declaração de saúde;

VII - Assinatura do termo de Co-participação;

VIII - Carta de orientação ao beneficiário;

IX - Manual de Orientação de Planos;

X - Guia de Leitura Contratual.

Art 16 - Para inscrição de dependentes e agregados da Categoria “A” e “B” serão exigidos os seguintes documentos:

I - Assinatura da proposta e contrato de Adesão pelo Titular;

II - Pagar a taxa de Adesão equivalente a uma mensalidade;

III - Cópia do CPF e RG;

IV - Certidão de nascimento

V - Certidão de casamento ou contrato de união estável com fé pública ou declarado judicialmente;

VI - Comprovante de endereço residencial;

VI I- Preenchimento da declaração de saúde;

VIII - Assinatura do termo de Co-participação;

Art 17 -  No ato da inscrição, o associado deverá optar pelo tipo de plano de saúde, para efeitos de acomodação, dentro da Tabela de Contribuição.

Art 18 -  As exclusões, inclusões e alterações deverão ser solicitadas até o dia 15 de cada mês.

Art 19 -  Caso o associado opte pela transferência do plano de acomodação enfermaria para o de acomodação em apartamento , deverá cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para poder acomodar-se em apartamento sendo que, para parto a carência é de 300 (trezentos) dias devendo efetuar o pagamento da diferença de acomodação no ato da solicitação. Durante o novo período de carência, as internações continuarão sendo permitidas na acomodação enfermaria, desde que, o associado já tenha cumprido as carências nesta modalidade.

Art 20 - Em caso de inclusão de filho adotivo do associado, menor de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os períodos de carências já cumpridos pelo adotante.

Art 21 - Em caso de nascimento ou adoção de recém nascido dos associados e de seus dependentes, é assegurada a inscrição neste Plano de Assistência à Saúde, se incluído no contrato até (30) dias após a data do nascimento ou adoção, sendo que ficará isento do cumprimento dos períodos de carência.

Art 22 - O início da vigência do plano será o da data de inscrição do associado no plano, e a data de inscrição dos dependentes/ agregados.

CAPÍTULO  VI -        DA PERDA DA CONDIÇÃO DE ASSOCIADO

Art 23 - Perdem a condição de associado da SAM-BEMAT, os Titulares, Dependentes e Agregados:

I - Que não mantenham em dia as contribuições em favor da SAM-BEMAT, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, desde que o beneficiário seja comprovadamente avisado no quinquagésimo dia, nos últimos doze meses de vigência do contrato conforme a lei nº 9.656/98 em vigor;

II - Que mediante requerimento, solicitarem o desligamento da SAM-BEMAT, com antecedência de 30 (trinta) dias, devolvendo as carteiras de identificação e outros documentos análogos;

III - Durante o prazo do desligamento previsto no inciso anterior não será admitida a inclusão de novos associados, mesmo nascidos neste período;

IV - Em causa de fraude devidamente comprovada.

Para o associado Dependente:

V  - Quando perder a condição de dependente prevista no contrato;

V I- Quando o associado Titular solicitar por escrito a sua exclusão, desde que a mesma não seja obrigatória por lei;

VII - Com a exclusão do associado Titular ao qual estiver vinculado;

VIII - Em causa de fraude devidamente comprovada.

 

Parágrafo Único - A partir do último dia previsto para desligamento cessam para todos os efeitos legais, a responsabilidade da SAM-BEMAT, já iniciadas ou não.

CAPÍTULO  VII -  DA FORMA DE UTILIZAÇÃO E CO-PARTICIPAÇÃO

Art. 24 - Os serviços médicos e hospitalares oferecidos pela SAM-BEMAT serão exclusivamente prestados através de:

I - Médicos, Clínicas, Laboratórios e Hospitais credenciados pela SAM-BEMAT, baseado no sistema de livre escolha e reembolso nos atendimentos fora da rede credenciada nos valores que serão reembolsados de acordo com as tabelas praticadas pela SAM-BEMAT;

Art. 25 - Para a utilização dos serviços previstos neste regulamento, é obrigatória a identificação do Associado.

Art. 26 - A identificação deverá ser feita através da apresentação da carteira da SAM-BEMAT, acompanhada da cédula de identidade.

Art. 27 - Será considerada irregular a utilização por terceiros da carteira da SAM-BEMAT, ficando as despesas decorrentes sob a responsabilidade integral do associado, estando este sujeito às penas previstas neste regulamento e na legislação em vigor.

Art. 28 - A carteira da SAM-BEMAT, será revalidada a qualquer tempo, de acordo com a necessidade.

Art. 29 - No caso de extravio da carteira da SAM-BEMAT, somente será fornecida a 2ª via, após a declaração escrita do associado, que se responsabilizará por qualquer uso indevido e, ainda, mediante pagamento de uma taxa de 2% (dois por cento) calculado sobre o salário mínimo vigente.

Art. 30 - As carteiras SAM-BEMAT dos associados e dependentes/ agregados deverão ser devolvidas por ocasião do desligamento do mesmo do quadro de associado.

Art. 31 - O associado internado em caráter de urgência/emergência, ou quem por ele responda se obriga a apresentar a SAM-BEMAT a solicitação de internação expedida pelo médico assistente, até 48 (quarenta e oito) horas seguintes ao evento, para análise e autorização, sob pena da SAM-BEMAT não se responsabilizar por quaisquer despesas.

Art. 32 - A co-participação é entendida como a participação na despesa assistencial a ser paga pelo associado diretamente à SAM-BEMAT, após a realização do procedimento, onde inclui-se no boleto de pagamento.

Art. 33 - O percentual de co-participação incidirá sobre valores efetivamente praticados pela rede credenciada. Observando os prazos de carência, os percentuais de co-participação são:

I - Consulta Médica ou Psiquiátrica – 30%

II - Consulta Psicológica, Nutrição, Psicanálise, Fonoaudióloga, Acupuntura, R.P.G, Terapias Ocupacionais  – 50%

III - Exames de Rotina e Especializados – 30%

IV -  Angiografia digital, Cineangiocoronariográfica, Litotripsia, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada – 30%

V - Fisioterapias, Exame - Polissonografia – 50%

VI - Hemodiálise e Diálise – 0%

VII - Quimioterapia e Radioterapia – 30%

VIII -  Internação Clínica e Cirúrgica – 0%

IX - Diária de Internação psiquiátrica até 30 dias – 0%, acima de 30 dias - 30%

X - Diária de Internação Dependência Química até 15 dias – 0%, acima de 15 dias – 30%

XI - Psicoterapia de crise até 12 sessões – 15%, acima de 12 sessões - 70%

XII - Tratamentos Ambulatoriais – 30%

XIII - Partos – 0%

XIV - Próteses, órteses, materiais especiais e seus acessórios – 50%

XV - Urgência e Emergência – 0%

XVI - Procedimentos inclusos no novo Rol/ANS RN 211/10 e suas alterações posteriores - 30%

Art. 34 - Em caso de reembolso de urgência e emergência ambulatorial, o percentual incidirá sobre o valor a ser reembolsado.

Art. 35 - É facultada à SAM-BEMAT a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos associados e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infrações das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Art. 36 - Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar, ocorrer por vontade da SAM-BEMAT durante período de internação dos associados, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a SAM-BEMAT a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste Regulamento, com exceção para os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias, quando a SAM-BEMAT arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o associado.

Art. 37 - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a SAM-BEMAT deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:

I - Nome da entidade a ser excluída;

II - Capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;

III - Impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionados à necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e

IV - Justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o associado. 

CAPÍTULO  VIII -       DOS DIREITOS E DEVERES

Art. 38 - São direitos dos associados da SAM-BEMAT:

I - Requisitar, para si ou seus dependentes/agregados, quaisquer das modalidades de assistência prevista neste regulamento de acordo com a acomodação do plano;

II - Ter acesso à relação de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados;

III - Pleitear revisão de qualquer punição, que lhe tenha sido imposta pela Diretoria Executiva da SAM-BEMAT.

Art. 39 - São deveres dos associados:

I - Tratar com urbanidade os médicos, com quem a SAM-BEMAT mantiver convênios, os dirigentes e administradores dos hospitais e estabelecimentos congêneres, seus prepostos e auxiliares, bem como os dirigentes e empregados da SAM-BEMAT, sob pena de serem aplicadas as punições previstas.

II - Comunicar por escrito a perda ou extravio da carteira de identificação da SAM-BEMAT;

III - Devolver a carteira de identificação da SAM-BEMAT, quando do seu desligamento e sempre que for solicitado;

IV - Apresentar documentação para inscrição dos dependentes/agregados no ato da assinatura do termo de adesão;

V - Auxiliar a SAM-BEMAT na defesa dos seus interesses, zelando pelo fiel cumprimento dos seus normativos;

VI - Manter em dia o pagamento das contribuições;

VII - Informar, tempestivamente, dados motivantes de inclusão ou exclusão de dependentes/agregados econômicos;

VIII - Liquidar, nos prazos estabelecidos, qualquer débito para com a SAM-BEMAT;

IX - Apresentar, no ato do atendimento, a documentação prevista para sua identificação e de seus dependentes;

X - Atentar para os eventos que dependam de prévia autorização e/ou de prévio exame médico;

XI - Acatar, cumprir e fazer cumprir as disposições deste regulamento e da diretoria, por si e seus dependentes;

XII - Não emprestar ou ceder sua carteira de identificação da SAM-BEMAT para terceiros.

CAPÍTULO  IX -        DOS SERVIÇOS COBERTOS

Art. 40 - O plano contratado compreende as seguintes coberturas, em conformidade com o Rol de procedimento editado pela ANS e suas atualizações:

I - Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

III - Cobertura de internações hospitalares, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

IV - Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; vedada a limitação de prazo, valor máximo, e quantidade, a critério do médico assistente;

V - Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

VI - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

VII - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados exceto órteses e próteses que terá a co-participação de 50%, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;

VIII - Cobertura de despesas de acomodação de acompanhante, no caso de internação de pacientes menores de dezoito anos e maiores de 60 anos, bem como os portadores de necessidades especiais;

IX - Cobertura de um acompanhamento indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato;

X - Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo do associado, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

XI - Inscrição assegurada ao recém nascido, filho natural ou adotivo do associado, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção, ou qualquer alegação de doenças ou lesões pré-existentes, desde que já tenha sido cumprido carência para parto;

XII - Transplantes de córnea e rim e autólogos;

XIII - Cobertura aos tratamentos básicos, em regime ambulatorial, de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo:

- Atendimento as emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente e terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídios e auto-agressão) e/ou risco e danos morais e patrimoniais importantes.

- Atendimento a psicoterapia de crise, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratuais, não cumulativas.

XIV - Cobertura aos tratamentos básicos em regime hospitalar, de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo:

- Cobertura integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

- Cobertura integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização. - Para os casos em que o período de internação exceder os prazos definidos acima no transcorrer de um mesmo ano de contrato, será devido pelos associados a co-participação de 30 % (por cento) sendo que o percentual obedecerá ao normativo da ANS vigente a época da contratação, nas internações.       

Parágrafo Único - Todos os procedimentos cobertos deverão ser solicitados por médicos credenciados e autorizados previamente pela SAM-BEMAT.

Art. 41 - Em caso de internação, o associado poderá optar por acomodação superior ao seu plano de saúde, cabendo-lhe, porém, a responsabilidade de efetuar, através de livre e antecipada negociação, o pagamento das diferenças de preços nas diárias hospitalares e honorários médicos, diretamente aos hospitais e médicos envolvidos.

Art. 42 - Na Utilização, em ato cirúrgico, de lente intra-ocular, nacional não dobrável, será cobrado do associado a co-participação de 50% do seu valor. Na utilização de lente intra-ocular, nacional dobrável, será cobrada a co-participação de 80%.

 

Parágrafo Único – Não há cobertura para lente importada, exceto nos casos de reembolso desta despesa a SAM-BEMAT contribuirá com o percentual de 10%.

CAPÍTULO  X -        DOS EVENTOS NÃO COBERTOS

Art. 43 - Não serão cobertos os seguintes procedimentos:

I - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - Inseminação artificial;

IV - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico;

VIII - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados de calamidade pública pela autoridade competente;

X - Transplantes, exceto os de rim,  córnea e autólogos.

CAPÍTULO XI -        DO REEMBOLSO

Art. 44 -  Os atendimentos realizados fora da rede credenciada, somente serão autorizados em caso de urgência e/ou emergência, nos casos em que não houver possibilidade de atendimento na rede, ou em locais em que a SAM-BEMAT não possua credenciados.

Art. 45 - Os atendimentos realizados fora da rede credenciada, que não sejam de urgência e/ou emergência, serão reembolsados nos valores das tabelas utilizadas pela SAM-BEMAT para pagamentos dos seus credenciados, sendo que o associado deverá apresentar os documentos exigidos no Parágrafo Único do Art.46. Com o prazo de um ano de prescrição para o beneficiário apresentar os documentos.

§ 1.º - O reembolso será efetuado após a aprovação pela SAM-BEMAT, das contas apresentadas.

§ 2º - Em hipótese alguma o reembolso poderá exceder o valor da despesa realizada pelo associado, observados as condições previstas neste Regulamento;

§ 3º - O recibo ou nota fiscal não poderá englobar atendimentos referentes a mais de um associado.

§ 4º - A SAM-BEMAT não se responsabilizará pelo reembolso de mais de uma consulta paga a um mesmo médico não credenciado, para um mesmo paciente, dentro de 25 (vinte e cinco) dias após a realização da primeira consulta, considerado este como retorno.

Art. 46 - O associado será reembolsado, nos limites das obrigações contratuais, das despesas por ele efetuadas, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços através da rede de credenciados, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela SAM-BEMAT na época da ocorrência do fato. As diárias hospitalares reembolsadas deverão ser enquadradas de acordo com a classificação do hospital e não deverão ser superiores a maior diária praticada na cidade de Cuiabá-MT.

Parágrafo Único - A comprovação da realização das despesas para fins de reembolso será feita mediante a apresentação da via original do recibo ou nota fiscal devidamente quitado, sem rasuras, emendas ou entrelinhas, que deverá conter, ainda:

I - O nome do associado titular;

II - O nome do paciente;

III - A discriminação de cada procedimento e do seu respectivo valor unitário;

IV - O valor total do recibo ou nota fiscal;

V - O nome e especialidade do profissional ou entidade que realizou o atendimento;

VI - O endereço do profissional ou entidade;

VII - A data do atendimento;

VIII - A assinatura do profissional ou responsável pela entidade, sobre o carimbo ou timbre;

IX - O CPF ou CGC;

X - O número de inscrição do profissional no respectivo Conselho.

Art. 47 - O valor a ser reembolsado estará disponível após a entrega de toda documentação necessária ao faturamento, juntamente com a próxima mensalidade a ser paga pelo Associado.

Art. 48 - Caso o valor a ser reembolsado seja menor ou igual ao valor que a SAM-BEMAT tem para receber do associado, será deduzido do valor a receber e a diferença, se houver, ficará como débito do associado, o qual efetuará o pagamento da forma normalmente utilizada.

Art. 49 - Caso o valor a ser reembolsado seja maior que o valor que a SAM-BEMAT tem para receber do Associado, o valor a receber será deduzido do valor a reembolsar e a diferença, ficará disponível para o Associado.

Art. 50 - Caso o Associado não receba o reembolso até a data do próximo pagamento, este será automaticamente compensado do novo débito e a diferença, se houver, permanecerá novamente a disposição do Associado e assim sucessivamente, até a extinção do valor a reembolsar.

CAPÍTULO  XII - DAS CARÊNCIAS E DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Art. 51 - Para utilização dos associados oferecidos pelo plano, o associado deverá observar os seguintes prazos de carência e percentuais de co-participação sobre os procedimentos exclusivamente ambulatoriais:

 

Grupos de Procedimentos

Carência

 

Consulta Médica ou Psiquiátrica:

30 dias

 

Consulta Psicológica, Nutrição, Psicanálise, Fonoaudiologia, Acupuntura,

RPG e Terapias Ocupacionais

180 dias

 

Exames Rotina

30 dias

 

Exames Especializados

60 dias

 

 

Angiografia digital, Cineangiocoronariográfica, Litotripsia, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada

180 dias

 

 

Fisioterapias

180 dias

 

Quimioterapia, Hemodiálise, Diálise e Radioterapia

180 dias

 

Internação clínica e cirúrgica

180 dias

 

Diária de Internação Psiquiátrica

180 dias

 

 

Diária de Internação Dependência Química

180 dias

 

 

Psicoterapia de crise

180 dias

 

 

Tratamentos Ambulatoriais

180 dias

 

Partos a termo

300 dias

 

Urgência e Emergência

24 horas

 

Doenças ou Lesões Pré-Existentes

 

Procedimentos do novo rol da ANS e suas alterações posteriores                                                                                                                                             

 2 anos

 

180 dias

 

 

  

Art. 52 - Ao recém nascido, filho natural ou adotivo do associado, é assegurada a inscrição neste plano de assistência à saúde, se incluídos no contrato até 30 (trinta) dias após a data do nascimento ou adoção sendo que ficarão isentos do cumprimento dos períodos de carência, ou qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente após cumpridos a carência de 300 dias para parto.

Art. 53 - Caso o associado utilize o plano dentro do período de carência, mediante autorização da SAM-BEMAT, as despesas com os procedimentos realizados, bem como dos materiais gastos, serão cobradas integralmente, acrescidos de 10% referente taxa de administração.

Art. 54 - Porta de Entrada - Será realizada a perícia prévia em todas as situações nas quais exista a necessidade de avaliar a finalidade reparadora do procedimento. As perícias prévias serão realizadas por médico e em local indicado pela SAM-BEMAT, com a subsequente emissão do laudo pericial circunstanciado.

Art. 55 - Autorização prévia - Todo procedimento deverá ser autorizado previamente pela SAM-BEMAT, exceto consultas e exames de rotinas.

Art. 56 - Em caso de atraso no pagamento, incidirá sobre o valor do débito juros de mora de (um por cento) 1% ao mês sobre o valor corrigido; multa de  (dois por cento) 2 % calculada sobre o valor total do débito.

CAPÍTULO  XIII -   DAS CONTRIBUIÇÕES E DA FORMA DE PAGAMENTO

Art. 57 - As despesas decorrentes na assistência nos termos deste regulamento será rateada mensalmente entre todos os inscritos, na proporção das respectivas cotas.

Art. 58 - O valor unitário da cota será apurado a cada mês, dividindo-se a soma das despesas assistenciais, administrativas e do valor de reposição do Fundo de Reserva, pelo total de cotas apuradas a cada mês de referência. (Resolução Normativa ANS- RN nº 144/07 anexo I, item 2 inciso I).

TABELA DE COTAS DA CATEGORIA “A”

I - Os ex-empregados do Banco do Estado de Mato Grosso;

II - Os empregados e ex-empregados da Sam-Bemat;

III - Os inativos

 

 

Faixa Etária

SAM-SAUDE-A

Apartamento

SAM-SAUDE-B

Enfermaria

Titular/Dependentes

Agregados

Titular/Dependentes

Agregados

Quantidade de

Cotas

Quantidade de Cotas

Quantidade

de Cotas

Quantidade

de Cotas

0-18

90,45

139,26

71,79

94,76

19-23

122,04

179,46

99,06

111,97

24-28

122,04

179,46

99,06

111,97

29-33

139,26

189,51

111,97

122,04

34-38

139,26

189,51

111,97

122,04

39-43

176,49

246,85

146,34

160,71

44-48

176,49

246,85

146,34

160,71

49-53

193,72

256,91

160,71

172,19

54-58

193,72

256,91

160,71

172,19

59 acima

221,25

345,91

183,66

242,59

 

 TABELA DE COTAS DA CATEGORIA “B”

I - Os associado da Associação dos Ex-Empregados do Banco do Estado do Mato Grosso - Cachoeira das Garças.

II - Os participantes definidos no inciso III do artigo 3º do Estatuto

 

 

Faixa Etária

SAM-SAUDE-A

Apartamento

SAM-SAUDE-B

Enfermaria

Titular/Dependentes

Agregados

Titular/Dependentes

Agregados

Quantidade de Cotas

Quantidade

de Cotas

Quantidade de Cotas

Quantidade de Cotas

0-18

101,94

157,92

86,14

106,25

19-23

140,71

205,31

111,97

127,77

24-28

140,71

205,31

111,97

127,77

29-33

160,81

219,66

127,77

139,26

34-38

160,81

219,66

127,77

139,26

39-43

202,34

282,74

166,45

182,24

44-48

202,34

282,74

166,45

182,24

49-53

223,86

295,66

183,66

195,16

54-58

223,86

295,66

183,66

195,16

59 acima

255,46

404,77

209,71

278,42

 

Art. 59 -  O associado e seus dependentes/agregados que optarem em utilizar o convênio de reciprocidade pagará além da co-participação, nos procedimentos, diferença de tabela e taxa de administração cobrada pela operadora conveniada.

Art. 60 - A SAM-BEMAT adotará o sistema de cobrança bancária, ou a que melhor lhe convier, sendo que:

I - O pagamento será efetuado até o dia 05 de cada mês, havendo atraso no pagamento da mensalidade, será cobrada multa de 2% (dois por cento) sobre os valores devidos, além de mora mensal de 1% (um por cento) ao mês.

II - Não recebendo o documento de cobrança até 5 (cinco) dias antes da data de vencimento, o associado deverá efetuar o pagamento diretamente na sua sede ou conforme orientação da SAM-BEMAT, sob pena de pagamento dos acréscimos legais;

III - Para ser atendido regularmente o associado e dependentes deverão estar com suas contribuições em dia;

IV - O pagamento de uma contribuição não significa, necessariamente, quitação de débitos anteriores.

Art. 61 - O contrato do Plano de saúde poderá ser cancelado, por motivo de inadimplência do associado, de seus dependentes e agregados, a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia, desde que o mesmo tenha sido comprovadamente avisado no quinquagésimo dia, conforme lei em vigor.

CAPÍTULO  XIV -       DAS DOENÇAS OU LESÕES PRÉ-EXISTENTES

Art 62 - Estão cobertas pela SAM-BEMAT as doenças e lesões preexistentes, que são aquelas das quais os associados e/ou seus dependentes/agregados são portadores ou sofredores à época da sua contratação, desde que façam a opção pelo agravo.

– Agravo é um adicional opcional sobre a mensalidade do plano contratado.

Art 63 - Para fins do presente Regulamento, entende-se por cobertura parcial temporária, a suspensão, por um prazo de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente;

Art 64 - Por se tratar de plano coletivo, quando o número de associados na SAM-BEMAT for maior ou igual a 30 (trinta) de uma mesma entidade, não haverá cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária nos casos de doenças ou lesões pré-existentes.

Art 65 - Outrossim, quando o número de associados for menor que 30 (trinta), no ato do preenchimento da proposta de adesão ao presente regulamento ou de inclusão de associados no Plano, deve ser declarada pelo associado Titular e/ou seus dependentes, em entrevista qualificada, caso algum dos associados seja portador de qualquer doença ou lesão, sob pena de sua omissão caracterizar fraude contratual.

Art 66 - O associado titular poderá solicitar um profissional médico para orientá-lo no preenchimento da Declaração de Saúde, para que a contratada disponibilizará uma lista de profissionais credenciados que, por escolha do associado, e sem ônus para o mesmo, procederá à entrevista orientada.

Art 67 - O associado titular poderá ser orientado por profissional não pertencente à lista indicada pela SAM-BEMAT, devendo, nesta hipótese, assumir o ônus decorrente da entrevista.

Art 68 - Fica a critério da SAM-BEMAT a realização de exame prévio de admissão nos associados, a fim de averiguar a existência de doenças ou lesões pré-existentes.

Art 69 - Após a entrevista qualificada, caso tenha sido realizado qualquer tipo de exame ou perícia no associado, a SAM-BEAMT ficará proibida de alegar doença ou lesão pré-existente.

Art 70 - Constatada, por perícia ou na entrevista, a existência de doença ou lesão, o associado poderá optar pela cobertura parcial temporária, por um período ininterrupto de 24 meses, ou pela cobertura integral mediante agravo no valor da mensalidade.

Art 71 - Nos casos em que o associado optar pelo agravo, a SAM-BEMAT deverá oferecer propostas esclarecendo a diferença de valores envolvidos em comparação com os demais planos da mesma segmentação.

Art 72 - Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro meses) contratuais, a cobertura a doença ou lesão pré-existentes será integral, cessando a cobertura parcial temporária, assim como a cobrança do agravo.

Art 73 - A SAM-BEMAT poderá comprovar o conhecimento prévio do associado sobre sua condição quanto à existência da doença ou lesão durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, podendo utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação, sendo que a ela caberá o ônus da prova.

Art 74 - Alegada a doença ou lesão não declarada por ocasião da adesão ao plano, o associado deverá ser comunicado imediatamente pela SAM-BEMAT. Caso não concorde com a alegação, a SAM-BEMAT deverá encaminhar a documentação pertinente a Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que efetuara o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.

Art 75 - Se solicitado pela ANS, o associado deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.

Art 76 - Após julgamento e acolhida à alegação da SAM-BEMAT, pela ANS, o associado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão pré-existente, desde a data da efetiva comunicação pela SAM-BEMAT.

Art 77 - Não será permitida, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pela ANS.

Art 78 - Ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do associado, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.

CAPÍTULO  XV -       DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Art 79 - Estão cobertos os atendimentos, em regime ambulatorial e hospitalar, os casos de urgência e emergência, entendendo-se por emergência todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Art 80 - Os atendimentos de urgência e emergência estão consubstanciados na execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções, até a resolução hospitalar necessária;

Art 81 - A SAM-BEMAT oferece cobertura para atendimento para as urgências e emergência em todo o segmento ambulatorial e inclusive aqueles que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Art 82 - O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

Art 83 - Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos prazos de carência, este deverá abranger cobertura fixada para as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não cobrindo, portanto, cobertura para internação.

Art 84 - Nos contratos que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, para as urgência e emergência que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes será limitadas até 12 horas primeiras horas de atendimento.

Art 85 -  Fica garantido ainda o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.

CAPÍTULO  XVI -        DA REMOÇÃO

Art 86 -  A SAM-BEMAT garantirá a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como Urgência e Emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao Beneficiário ou quando houver necessidade de internação relacionada às coberturas suspensas durante o cumprimento do prazo de carência.

Art 87 - Garantia da remoção por unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

Art 88 - Nestes casos, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus.

Art 89 - Caberá à SAM-BEMAT o ônus e a responsabilidade de remoção do associado para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

Art 90 - Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o associado quando efetuado o registro na unidade do SUS.

Art 91 - Caso o associado, ou seus responsáveis optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade de atendimento em unidade diferente da prevista nos artigos anteriores, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Art 92 - É assegurada a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrario, em território brasileiro.

CAPÍTULO  XVII -        DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art 93 - Somente serão consideradas, para fins de concessão de associado, as despesas ocorridas a partir da data da inscrição dos associados e dependentes/agregado no sistema, observando as normas deste regulamento.

Art 94 - O associado excluído ou desligado, a pedido, do quadro da SAM-BEMAT não terá direito a ressarcimento de contribuições pagas, nem a qualquer outra forma de indenização.

Art 95 - As alterações deste regulamento serão procedidas pela Diretoria Executiva da SAM-BEMAT e, posteriormente, submetidas à apreciação e aprovação do Conselho Deliberativo.

Art 96 - Os recursos financeiros da SAM-BEMAT serão utilizados, única e exclusivamente, para atendimento das despesas oriundas do Plano de Saúde.

Art 97 - Os casos omissos neste regulamento serão deliberados pela Diretoria Executiva da SAM-BEMAT, com anuência do Conselho Deliberativo.

Art 98 - Fica eleito o Foro da Cidade de Cuiabá, capital do Estado de Mato Grosso, com expressa renúncia de quaisquer outro, por mais privilegiados que possam ser para dirimir quaisquer ações judiciais ou extrajudiciais relativas à SAM-BEMAT.

Art 99 - Este Regulamento depois de aprovado pela Diretoria Executiva e homologado pelo Conselho Deliberativo da SAM-BEMAT, se aplica imediatamente a todos os associados da SAM-BEMAT, podendo ser revisado sempre que for necessário, nos termos do Estatuto ou da Legislação em vigor.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuiabá, 13 de Abril de 2014.

 

 

 

DIRETORIA EXECUTIVA DA SAM-BEMAT

 

 

 

Rubens Epifânio da Silva                                Yanes Mota Barros Saber

Diretor Presidente                                          Diretora de Gestão

 

 

 

CONSELHO DELIBERATIVO DA SAM-BEMAT

 

 

 

Gessi de Fátima Cangussu Brito                             Geraldo de Oliveira Tarcio

Presidenta                                                               Vice-Presidente

 

 

 

CONSELHO FISCAL DA SAM-BEMAT

 

 

 

Clélia Maria de Oliveira                             João Benedito Addôr

Presidenta                                               Membro Titular